Capacidad municipal en la gestión de la salud pública en el ámbito municipal en el sistema de salud colombiano

Abstract

El Sistema de salud colombiano experimentó una profunda reforma a partir de 1993, creándose por medio de la Ley 100 del mismo año, el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Este sistema esta basado en fundamentos neoliberales de libre mercado, competencia, descentralización, privatización y reducción de la función de Estado. También, se basó en la propuesta del Pluralismo Estructurado de Julio Frenk y Juan Luis Londoño, el cual propone la separación de los actores por grandes funciones: rectoría, aseguramiento, prestación de servicios y articulación. Con esta reforma, múltiples actores privados entran al sistema a competir por los recursos, con las instituciones públicas, en el aseguramiento y la provisión de servicios de salud.

El aseguramiento se da en dos esquemas: el régimen contributivo, basado en el modelo birmarkiano mediante contribuciones obligatorias de los empleados y trabajadores vinculados a las empresas, y el régimen subsidiado financiado principalmente con recursos fiscales, para la población pobre. Para la asignación de los subsidios se puso en marcha un sistema de valoración socioeconómica de la población - SISBEN- que la clasifica en seis estratos, de uno a seis. Los subsidios de asignan a los estratos 1 a 3, que se considera sin capacidad de pago. La afiliación es la base para el acceso de la población a un paquete de básico de servicios, los cuales son prestados por entidades públicas y privadas. Los gobiernos municipales son responsables de administrar el régimen subsidiado y la provisión de servicios de salud pública. La implementación del sistema ha traído algunas mejoras en cuanto al incremento de los recursos para salud, y en oferta de servicios de alta complejidad especialmente de carácter privado.

Igualmente los hospitales públicos han desarrollado mayores capacidades administrativas. Sin embargo los programas de salud pública básica decayeron considerablemente, generándose una preocupación nacional. En este contexto, se llevó a cabo un estudio cualitativo en seis ciudades colombianas, cuyo objetivo fue analizar los procesos de toma de decisiones en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad de los servicios. Se realizaron en 179 entrevistas en profundidad a personal clave de 92 instituciones de salud públicas y privadas de seis ciudades, bajo su consentimiento informado. Las entrevistas se grabaron, se trascribieron y se analizaron mediante un procesos de codificación y categorización, siguiendo los lineamiento de la Teoría Fundada.

Se identificaron los diferentes aspectos involucrados con el acceso y la calidad de los servicios. Este documento se centra en presentar la dinámica del desarrollo de la salud pública y los aspectos que la afectan en un ambiente de mercado y competencia, en el cual la rentabilidad financiera es el interés que mueve a los actores, especialmente los de carácter privado, lo cual implica privilegiar la prestación de servicios curativos rentables a corto plazo y el desestímulo a los servicios preventivos, lo que trae riesgos para la salud de la población y para el sistema de salud en sí mismo.