Mecanismos de financiamiento de la protección social en salud : el gasto de bolsillo como fuente de financiamiento

Abstract

No está claro si el gasto de bolsillo puede ser considerado una fuente de financiamiento de la protección social en salud del modo que sí lo son eventuales pre-.pagos, aportes o cotizaciones de las personas. Por lo general, lo que se observa es que los pagos directos de bolsillo impuestos como modalidad dentro de los sistemas de seguridad social representan formas de moderar, inducir o impedir la materialización de ciertos consumos sanitarios. Es decir, responden a cierta racionalidad buscada por el asegurador, público o privado, que no tiene que ver con la obtención de nuevas fuentes de financiamiento.

Sin embargo, en el caso chileno -producto del traspaso de los cotizantes de mayores ingresos al sistema de ISAPRE-, la mantención del nivel de gasto público se logró a través del incremento de cotizaciones, pero también de la introducción del co-pago en la modalidad institucional ajustado al nivel de ingresos de las familias. De este modo, el subsistema público de salud empezó a ser financiado de manera cada vez más importante por las personas -cotizaciones y co-pagos-, mientras el aporte fiscal se hizo menos importante, disminuyendo desde un 61,4% a un 35,0% como proporción del gasto público, entre 1974 y 1989.

Por su parte, la falta de una cobertura mínima exigible para los planes ISAPRE ha permitido que en el caso chileno se ofrezcan productos de muy baja cobertura de financiamiento -altos co-pagos- que en la práctica inducen un comportamiento fraudulento de un porcentaje significativo de los afiliados a las ISAPRE cuando enferman de gravedad o cuando requieren una intervención de alto costo, casos en los cuales acreditan indigencia e ingresan a los hospitales públicos. Esto ha llevado a que las aseguradoras ofrezcan planes que privilegian la cobertura ambulatoria y a que las personas permanezcan en el sistema de ISAPRE cuando requieren atenciones ambulatorias y que se trasladen al subsistema público cuando requieren hospitalización o atención de urgencia, también recurso último frente a las dificultades de acceso.

En todo caso, parece indispensable precisar que los aportes que realizan las personas a los sistemas de seguridad social a la forma de cotizaciones o prepagos mensuales han tenido un efecto "segmentador" de los sistemas de salud en América Latina. En efecto, si bien las cotizaciones obligatorias tienen la ventaja de "marcar" recursos para la salud, estos recursos suelen tener como destino un arreglo para los propios trabajadores formales de la economía y no benefician a los más pobres. De este modo surge un sentido de apropiación de estos recursos por parte de quienes se benefician de los mismos -antesala del sentido de apropiación por pequeños grupos en el caso de las "obras sociales" en Argentina y del sentido de apropiación individual de las cotizaciones en el caso chileno-, generándose un primer segmento dentro del sistema que no es solidario con el resto y que resulta determinante de las diferencias de acceso y de la actividad productiva del sector, fuente de la diversidad de intereses de la industria. Es decir, a partir de las cotizaciones obligatorias, sean éstas o no "portables", se desarrolla una red de protección social pública o privada para un determinado grupo de la población, que actúa como generadora de expectativas para el resto, a quienes por lo general no se está en condiciones de proporcionar acceso a servicios semejantes.

En los casos en que estas cotizaciones empiezan a ser usadas como forma de redistribución a grupos de no aportantes, un nuevo efecto indeseable se agrega al anterior: descontento entre los aportantes al mismo tiempo que distorsiones en la asignación de subsidios públicos. En donde ha sido posible, la vía de los impuestos generales ha permitido incorporar más equidad en el acceso y solidaridad y progresividad en el financiamiento. Ciertamente, la materialización de la solidaridad por esta vía está fuertemente condicionada a la disponibilidad de recursos del país como un todo.