Aprendizagem em organizações de alta confiabilidade

Abstract

Organizações podem aprender com seus próprios erros ou falhas, mas, naquelas que operam sistemas tecnologicamente complexos, tais como usinas nucleares, foguetes espaciais ou controle de tráfego aéreo, há barreiras técnicas à adoção dessa estratégia de aprendizagem. Para esclarecer a natureza dessas barreiras e identificar possíveis formas de superação, foi revisada a literatura organizacional sobre falhas em sistemas de alta complexidade tecnológica e analisadas as iniciativas recentes, da principal agência espacial civil norte-americana, NASA, para conciliar confiabilidade e inovação.

Partindo da premissa de que a expectativa de impedir a ocorrência de erros ou falhas seja não só pouco realista, dadas as crescentes incertezas técnicas, organizacionais e políticas associadas ao desenvolvimento e à operação de sistemas tecnológicos complexos, como também contraditória com a importância dos erros para a aprendizagem organizacional e para a inovação, a autora sustenta, neste artigo, a tese (La Porte e Consolini: 1991) de que as organizações responsáveis pela operação desses sistemas devam combinar estratégias incrementais de aprendizagem, por tentativa e erro, com análises decisórias formais, abrangentes, e baseadas em pressupostos de racionalidade (quase) ilimitada, desde que seja dada atenção especial aos erros, pequenos ou grandes, que possam interagir resultando em grandes falhas de sistemas e acidentes catastróficos.

O caso da NASA foi usado para ilustrar uma tentativa real de combinar essas estratégias, a qual resultou num arranjo organizacional complexo e dinâmico que combina aspectos centralizados da gestão, tais como os controles de custos e cronograma, e aspectos descentralizados, como a autoridade dos engenheiros sobre o desenvolvimento tecnológico, e no qual os mecanismos de responsabilização técnica passaram a ser considerados tão importantes quanto os mecanismos de responsabilização política e organizacional.