Proceso de negociación entre actores en la toma de decisiones para el acceso a los servicios de salud de Colombia: análisis en seis ciudades

Abstract

El Sistema de salud colombiano experimentó una profunda reforma a partir de 1993, creando por medio de la Ley 100 del mismo año, el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS. Este sistema esta basado en fundamentos neoliberales de libre mercado, competencia, descentralización, privatización y reducción de la función de Estado. También, se basó en la propuesta del Pluralismo Estructurado de Julio Frenk y Juan Luis Londoño, el cual propone la separación de los actores por grandes funciones: rectoría, aseguramiento, prestación de servicios y articulación. Con esta reforma, múltiples actores privados entran al sistema a competir por los recursos, con las instituciones públicas, en el aseguramiento y la provisión de servicios de salud. El aseguramiento se da en dos esquemas: el régimen contributivo, basado en el modelo birmarkiano mediante contribuciones obligatorias de los empleados y trabajadores vinculados a las empresas, y el régimen subsidiado financiado principalmente con recursos fiscales, para la población pobre.

Para la asignación de los subsidios se puso en marcha un sistema de valoración socioeconómica de la población -SISBEN- que la clasifica en seis estratos, de uno a seis. Los subsidios de asignan a los estratos 1 a 3, que se considera sin capacidad de pago. La afiliación es la base para el acceso de la población a un paquete de básico de servicios, los cuales son prestados por entidades públicas y privadas. Los gobiernos municipales son responsables de administrar el régimen subsidiado y la provisión de servicios de salud pública. La implementación del sistema ha traído algunas mejoras en cuanto al incremento de los recursos para salud, crecimiento de la oferta de servicios de alta complejidad especialmente de carácter privado. Igualmente los hospitales públicos han desarrollados mayores capacidades administrativas.

En este contexto, se llevó a cabo un estudio cualitativo en seis ciudades colombianas, cuyo objetivo fue analizar los procesos de toma de decisiones en la atención en salud y su relación con el acceso y la calidad de los servicios. Se realizaron en 179 entrevistas en profundidad a personal clave de las instituciones de salud, bajo su consentimiento informado. Las entrevistas se grabaron, se trascribieron y se analizaron mediante un procesos de codificación y categorización, siguiendo los lineamientos de la Teoría Fundada. Se identificaron los diferentes aspectos involucrados en la toma de decisiones, dentro de las cuales se destacan, los procesos de negociación entre los actores, lo cuales están cargados de tensiones, dada la contraposición de intereses y de compromisos entre los actores. En general los actores privados buscan rentabilidad financiera para lo cual imponen estrictos mecanismos de contención de costos que afectan las relaciones entre los actores, el acceso y la calidad de los servicios.