Municipalizacao e democratizacao em políticas públicas : o Sistema Unico de Saúde - SUS no Brasil

Abstract

Se examina la municipalización de las políticas públicas en el área de la salud en el marco del proceso de descentralización en curso en el Brasil. Se señalan los factores que interfieren con la municipalización de la atención de la salud, se comenta cómo las municipalidades identifican los problemas y actúan para adecuar las políticas nacionales a las realidades locales.

La descentralización de la salud comenzó a ser implementada en 1993, a partir de la promulgación de la Norma Operacional Básica del Sistema Unico de Salud (NOB-SUS 01/93). De acuerdo con este instrumento legal, la descentralización implicaría la redistribución de competencias, la redefinición del papel de los distintos niveles de gobierno, la reformulación de las prácticas y del control social en el ámbito de la salud, lo que requeriría flexibilidad, diálogos, consensos y negociaciones.La investigación realizada en una muestra escogida de municipios brasileños pone de manifiesto que todavía no se logró implantar a nivel local un sistema innovador, con un comando único, integral, de calidad y con accesibilidad universal, ya que la constitución de un sistema con estas características exige cambios en otros niveles de gobierno. Sin embargo, los avances alcanzados en este proceso se acompañaron de un fortalecimiento de la estructura de poder municipal y de una mayor profesionalización administrativa.

Los principales logros en la municipalización de la salud pueden ser agrupados en torno a cuatro grandes ejes: organización de la gestión de la salud en el municipio; reorganización del modelo asistencial y de las unidades de salud; organización de mecanismos de fiscalización, control y evaluación de servicios; y control de la población sobre el sistema. La estimación de la eficacia del proceso no fue posible en razón de la inconsistencia de las informaciones recabadas sobre las modificaciones de las condiciones de salud, y del poco tiempo transcurrido para verificar el impacto de dichas modificaciones. En lo que se refiere a las dificultades encontradas, se destacan las de índole financiera y las que tienen que ver con los recursos humanos.

El principio de participación comunitaria, definido legalmente como control social, es un componente fundamental del Sistema Unico de Salud (SUS). La observación del control social en la práctica permite discernir la existencia, en distintos grados, de mecanismos de participación que, como los Consejos Municipales de Salud, han cumplido con la función de abrir espacios de vocalización de las demandas, de negociación, de decisión, y de articulación de la información.

El proceso de municipalización de la salud se basa en un sólido andamiaje conceptual y legal. Asimismo, dispone de una estructura operacional con un grado significativo de profesionalización y de autonomía dentro de las distintas esferas de gobierno. Sin embargo, el marco coyuntural de la construcción práctica del sistema se debilita en razón de la necesidad de contar con apoyos externos para la defensa del SUS, de la escasez de recursos financieros y del fortalecimiento de los arreglos del mercado en el área de la salud. Dadas estas circunstancias, la prosecución del proceso de municipalización de la salud deberá superar serios desafíos en el futuro. C.S.